Mit den Daten aus diesem Formular können wir Ihnen eine Analyse erstellen und Auskunft über die benötigte Prophylaxe für Ihre Reise geben. Bei weiteren Fragen stehen wir natürlich in unserer Apotheke gerne zur Verfügung.

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Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte Entsprechendes ankreuzen.

	ja	nein
UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
Arzt / Pflegepersonal

Urlaubsaktivitäten

	ja	nein
lang ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
Drachenfliegen etc.

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

	ja	nein
Darminfektionen
chronische Erkrankungen
Epilepsie / Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie und Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankung des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
Hirnschädigungen (Kind)
Hühnereiweißallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren- und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellen Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig.

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

	ja	nein
Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Kontrazeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

	ja	nein
Cholera
Diphtherie
FSME
Gelbfieber
Hepatitis A
Hepatitis B
japanische Enzephalitis
Meningokokken-Meningitis
Poliomyelitis (parenteral)
Tetanus
Tollwut
Typhus (parenteral)
Grippe
Masern, Mumps, Röteln

Bitte geben Sie an, welche Art von Reise Sie planen:

	ja	nein
reine Städte- oder Geschäftsreise
Luxusreise/Kreuzfahrt/hoher Hotelstandard
Pauschalreise/niedriger Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
intensiver Kontakt mit Einheimischen

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?	ja	nein

Anmerkungen

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Abreisedatum*		(Format: tt.mm.jjjj)
Rückkehrdatum*		(Format: tt.mm.jjjj)
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Körpergewicht*		kg (Wird benötigt, um die korrekte Menge Malariaprophylaxe zu errechnen)
Ihr Alter*		Jahre

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